Formulir POMDA Jatim 09

FORMULIR PENDAFTARAN

PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA DAERAH (POMDA) JATIM 2009

CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT


Perihal: Pendaftaran peserta POMDA               Kepada Yth.

Jatim 2009 Cabor Pencak Silat            Pan Pel POMDA Jatim 2009

Asal PT: …………………………………………             Cabor Pencak Silat

d/a Bagian Kemahasiswaan

Universitas Negeri Malang (UM)

Jl. Surabaya 6, Malang

(Gedung A3, lantai 3)

Telp. 0341-551312 psw 136-137

Fax. 0341-556775

OFFICIAL                                                                         FORM KM-01

NO NAMA PA/PI JABATAN TANGGAL LAHIR
1.
2.
3.
4.

ATLET (PESILAT)

NO NAMA PA/PI KATEGORI TANDING TANGGAL LAHIR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

…………………., ……………….. 2009

Purek/Puket/Ass. Dir

Bid. Kemahasiswaan,

…………………………………….