WARGA BARU ASRAMA UM 2009

PENERIMAAN WARGA BARU

ASRAMA MAHASISWA

UNIVERSITAS NEGERI MALANG 2009


SYARAT PENDAFTARAN

1. Mahasiswa UM angkatan 2009.

2. Sehat jasmani dan rohani (tidak berpenyakit menular/berbahaya) yang disertai surat  keterangan dari dokter.

3. Berasal dari luar kota malang.

4. Belum menikah.

5. Bersedia menandatangani surat perjanjian tinggal di asrama.

6. Mengisi dan melengkapi formulir pendaftaran.

PENDAFTARAN

Gelombang I

Pengambilan & pengembalian formulir          : 29 Juni–7 Juli 2009

Tempat                                                            : Asrama putri UM & Gedung A3 Lt. 3

(subag Kesma)

Wawancara                                                     : 9-10 Juli 2009, pukul 08.00-selesai

Tempat wawancara                                        : Asrama Putri UM

Pengumuman                                                  : 13 Juli 2009

Registrasi                                                        : 14-17 Juli 2009

Gelombang II

Pengambilan & pengembalian formulir          : 1-4 Agustus 2009

Tempat                                                            : Asrama putri UM & Gedung A3 Lt.3

(subag Kesma)

Wawancara                                                     : 5 Agustus 2009, pukul 08.00-selesai

Tempat wawancara                                        : Asrama Putri UM

Pengumuman                                                  : 6 Agustus 2009

Registrasi                                                        : 7-8 Agustus 2009

Pengumuman dapat dilihat di Asrama Putri UM, Gedung A3 Lt. 3, atau secara online di alamat website kemahasiswaan UM (www.kemahasiswaan.um.ac.id)

INFORMASI

Asrama Putri : Jl. Veteran 11 Malang 65145

Telp 0321-551312 psw 458

Asrama Putra : Jl. Veteran 15 Malang 65145

Telp 0321-551312 psw 460

Jea Mukti C. : 085755566330 Putra

Amelia P. : 08980362608 Putri

Dari Keragaman, dengan Kebersamaan,

Wujudkan Kekeluargaan

Formulir Pendaftaran

HAL : Permohonan Pendaftaran Warga Baru Asrama

Mahasiswa Universitas Negeri Malang 2009

Kepada : Yth. Ketua Tim Pengelola Asrama

Universitas Negeri Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

I. IDENTITAS MAHASISWA

  1. Nama Lengkap                                     : ……………………………………………………………… L/P**)
  2. NIM/DNI                                            : ………………………………………………………………
  3. Tempat/ Tgl Lahir                                 : ………………………………………………………………
  4. Agama                                                 : ………………………………………………………………
  5. Fakultas                                               : ………………………………………………………………
  6. Jenjang Prog/Jurusan                            : ………………………………………………………………
  7. Alamat Asal                                          : ………………………………………………………………
  8. No. Telp/HP yang bisa dihubungi          : ………………………………………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi warga asrama tahun 2009 dan saya lampirkan :

1. Fotokopi Kartu Registrasi (KTR)

2. Fotokopi Kartu Identitas

3. Surat Keterangan Dokter

4. Fotokopi Kartu Keluarga

II. KEADAAN KELUARGA

  1. Nama Ayah                           : …………………………………………………………… (masih hidup/wafat **)
  2. Nama Ibu                              : ……………………………………………. (masih hidup/wafat **)
  3. Nama Wali                            : ……………………………………………. (masih hidup/wafat **)
  4. Pekerjaan Ayah/Wali **)       : ………………………………………………………………………
  5. Pekerjaan Ibu                        : ………………………………………………………………………
  6. Penghasilan Ayah/Wali **)    : ………………………………………………………………………
  7. Penghasilan Ibu                      : ………………………………………………………………………………….
  8. Alamat orang tua/wali            : ……………………………………………………………Telp………………………….

III. KETERANGAN BELAJAR

  1. Diterima di Universitas Negeri Malang melalui PMDK/SNMPTN/Seleksi Mandiri **)
  2. Rata-rata UAN…………………………

IV. KETERANGAN LAIN-LAIN

  1. Selama menjadi pelajar
    1. Aktif dalam kegiatan olahraga/kesenian/organisasi……………………………………………………………
    2. Jabatan dalam organisasi………………………………………………………………………………………………..
    3. Prestasi yang pernah dicapai…………………………………………………………………………………………..
    4. Bakat dan minat…………………………………………………………………………………………………………….
  2. Selama tinggal di asrama sanggup mentaati peraturan-peraturan dan tata tertib yang berlaku

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya apabila tidak benar.

Malang,……………………………

Pemohon,

……………………………………….

Nama Terang

**) coret yang tidak diperlukan