WARGA BARU ASRAMA UM 2009
PENERIMAAN WARGA BARU
ASRAMA MAHASISWA
UNIVERSITAS NEGERI MALANG 2009
SYARAT PENDAFTARAN
1. Mahasiswa UM angkatan 2009.
2. Sehat jasmani dan rohani (tidak berpenyakit menular/berbahaya) yang disertai surat keterangan dari dokter.
3. Berasal dari Belum menikah.
5. Bersedia menandatangani surat perjanjian tinggal di asrama.
6. Mengisi dan melengkapi formulir pendaftaran.
PENDAFTARAN
Gelombang I
Pengambilan & pengembalian formulir : 29 Juni–7 Juli 2009
Tempat : Asrama putri UM & Gedung A3 Lt. 3
(subag Kesma)
Wawancara : 9-10 Juli 2009, pukul 08.00-selesai
Tempat wawancara : Asrama Putri UM
Pengumuman : 13 Juli 2009
Registrasi : 14-17 Juli 2009
Gelombang II
Pengambilan & pengembalian formulir : 1-4 Agustus 2009
Tempat : Asrama putri UM & Gedung A3 Lt.3
(subag Kesma)
Wawancara : 5 Agustus 2009, pukul 08.00-selesai
Tempat wawancara : Asrama Putri UM
Pengumuman : 6 Agustus 2009
Registrasi : 7-8 Agustus 2009
Pengumuman dapat dilihat di Asrama Putri UM, Gedung A3 Lt. 3, atau secara online di alamat website kemahasiswaan UM (www.kemahasiswaan.um.ac.id)
INFORMASI
Asrama Putri : Jl. Veteran 11 Malang 65145
Telp 0321-551312 psw 458
Asrama Putra : Jl. Veteran 15 Malang 65145
Telp 0321-551312 psw 460
Jea Mukti C. : 085755566330 Putra
Amelia P. : 08980362608 Putri
Dari Keragaman, dengan Kebersamaan,
Wujudkan Kekeluargaan
Formulir Pendaftaran
HAL : Permohonan Pendaftaran Warga Baru Asrama
Mahasiswa Universitas Negeri Malang 2009
Kepada : Yth. Ketua Tim Pengelola Asrama
Universitas Negeri Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini:
I. IDENTITAS MAHASISWA
- Nama Lengkap : ……………………………………………………………… L/P**)
- NIM/DNI : ………………………………………………………………
- Tempat/ Tgl Lahir : ………………………………………………………………
- Agama : ………………………………………………………………
- Fakultas : ………………………………………………………………
- Jenjang Prog/Jurusan : ………………………………………………………………
- Alamat Asal : ………………………………………………………………
- No. Telp/HP yang bisa dihubungi : ………………………………………………………………
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi warga asrama tahun 2009 dan saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Registrasi (KTR)
2. Fotokopi Kartu Identitas
3. Surat Keterangan Dokter
4. Fotokopi Kartu Keluarga
II. KEADAAN KELUARGA
- Nama Ayah : …………………………………………………………… (masih hidup/wafat **)
- Nama Ibu : ……………………………………………. (masih hidup/wafat **)
- Nama Wali : ……………………………………………. (masih hidup/wafat **)
- Pekerjaan Ayah/Wali **) : ………………………………………………………………………
- Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………………………
- Penghasilan Ayah/Wali **) : ………………………………………………………………………
- Penghasilan Ibu : ………………………………………………………………………………….
- Alamat orang tua/wali : ……………………………………………………………Telp………………………….
III. KETERANGAN BELAJAR
- Diterima di Universitas Negeri Malang melalui PMDK/SNMPTN/Seleksi Mandiri **)
- Rata-rata UAN…………………………
IV. KETERANGAN LAIN-LAIN
- Selama menjadi pelajar
- Aktif dalam kegiatan olahraga/kesenian/organisasi……………………………………………………………
- Jabatan dalam organisasi………………………………………………………………………………………………..
- Prestasi yang pernah dicapai…………………………………………………………………………………………..
- Bakat dan minat…………………………………………………………………………………………………………….
- Selama tinggal di asrama sanggup mentaati peraturan-peraturan dan tata tertib yang berlaku
Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya apabila tidak benar.
Malang,……………………………
Pemohon,
……………………………………….
Nama Terang
**) coret yang tidak diperlukan