HAL   	:  PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA 
BEASISWA TAHUN 2010

Yth Rektor
u.p Kepala Biro AAKPSI
Universitas Negeri Malang
                        
Yang bertanda tangan di bawah ini:

I.	INDENTITAS MAHASISWA

1.	Nama Lengkap	    :  __________________________________________________ L/P*)
2.	NIM/DNI	    :  __________________________________________________
3.	Tempat/Tgl. Lahir		:  __________________________________________________
4.	Agama		:  __________________________________________________
5.	Fakultas		:  __________________________________________________ 
6.	Jenjang Prog/Jurusan		:  ________________________/__________________________
7.	Alamat di Malang  		:  __________________________________________________
8.	No. Rekening Bank		: Bank  ________________ No __________________________
9.	Nomor telepon di Malang yang bisa dihubungi: Rumah/Kos/: …………………………….
10.	Nomor HP		: …………………………
	
	Dengan ini saya mengajukan beasiswa  tahun 2010, dengan melampirkan:
1.	Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2.	Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3.	Fotokopi Kwitansi SPP
4.	Fotokopi Semua Kartu Hasil Studi (KHS)
5.	Fotokopi Kartu Tanda Registrasi (KTR)
6.	Fotokopi Kartu Susunan Keluarga
7.	Fotokopi Sertifikat PKPT
8.	Surat Keterangan  Penghasilan orang tua ASLI (ayah dan Ibu)
9.	Surat Keterangan Aktif Ormawa (SK/Sertifikat)

II.	Adapun keterangan singkat tentang saya adalah sebagai berikut:
1.	Nama Ayah	:……………………….…… (masih hidup/wafat*)
	      Meninggal Tgl	:…………………………….		
2.	Nama Ibu	:……………….…………… (masih hidup/wafat*)
	Meninggal Tgl	:……………………………. 
3.	Pekerjaan Ayah/Wali *)	:…………………..................
4.	Pekerjaan Ibu	:……………………………..
5.	Penghasilan Ayah/Wali *)	:  Rp …………….…(surat keterangan penghasilan akhir tahun 2009)
6.	Penghasilan Ibu	:  Rp……………. ... (surat keterangan penghasilan akhir tahun 2009)
7.	Alamat orang tua	: ………………………….…………………….…….……………….
8.	Nomor telephon	:….……………………
9.	Nomor HP	:….……………………

Nama Anak yang menjadi tanggungan orang tua/wali :
No	NAMA	L/P	UMUR
TAHUN	PEKERJAAN/SEKOLAH
DI KELAS	HUBUNGAN KELUARGA	
1.						
2.						
3.						
4.						

Jumlah tanggungan : … 

*) Coret yang tidak perlu
III.	
KETERANGAN BELAJAR
1.	Prestasi belajar tiap semester
a. Semester VIII	:  Th ……./….…..	SKSN ………… SKS ……………IP ………..
b. Semester VII	:  Th……./….…..	SKSN ………… SKS ……………IP ………..
c. Semester VI	:  Th……../….…..	SKSN ………… SKS ……………IP ………...
d. Semester V	:  Th……../.……..	SKSN ………… SKS ……………IP ………...
e. Semester IV	:  Th……./.……..	SKSN ………….SKS ……………IP ………...
f. Semester III	:  Th……./….…..	SKSN ………… SKS ……………IP ………...
g. Semester II	:  Th….…./.……..	SKSN ………… SKS ……………IP ………...
h. Semester I	:  Th……../….…..	SKSN ………… SKS ……………IP ………...

2.	IP Kumulatif   = Jumlah sksn : ……….. :    IPK: ……..
		                             Jumlah  sks   : …………
IV.	KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TERAKHIR)
1.	Aktivitas dalam Kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir).

                  JABATAN	             NAMA ORMAWA  	NO. DAN TGL.SK/TAHUN
1.1	………………….…………………………………………………….
1.2	 ………………….…………………………………………………….
1.3	………………….…………………………………………………….
1.4	………………….…………………………………………………….
2.	Aktivitas dalam kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain: (fotokopi Piagam  terlampir)
2.1	   ………………………………………………………………………………………
2.2	   ……………………………………………………………………………………… 
2.3	   ………………………………………………………………………………………

V.	KETERANGAN LAIN
1.	Surat keterangan Yatim Piatu dari ……………………… ..
2.	Sudah/Belum kawin *) …………………………………….
3.	Sebagai mahasiswa UM saya pernah menerima jenis beasiswa…..…………pada tahun……….

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan saya bersedia menerima 
segala konsekuensinya apabila ini tidak benar.

                                                             Malang, ……………                                                                       
                                                	Pemohon                                                          

                                                                      …………………………..
		                                                         Nama terang
Malang, …………………
Mengetahui dan Menyetujui
Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan 

NIP…………………………………………

Keterangan
*) Coret yg tidak perlu 
**) Pengisian blangkodan kelengkapan persyaratan 
       yang tidak lengkap tidak diproses