PERIHAL :  PERMOHONAN SEBAGAI CALON PENERIMA 
     BEASISWA UNGGULAN SUPERSEMAR (BUS)TAHUN 2011

Yth Rektor
u.p Kepala Biro AAKPSI
Universitas Negeri Malang

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A.   INDENTITAS MAHASISWA

1.	Nama Lengkap	    :  __________________________________________________ L/P*)
2.	NIM/DNI	    :  __________________________________________________
3.	Tempat/Tgl. Lahir		:  __________________________________________________
4.	Agama		:  __________________________________________________
5.	Fakultas		:  __________________________________________________ 
6.	Jenjang Prog/Jurusan		:  ________________________/__________________________
7.	Alamat di Malang  		:  __________________________________________________
8.	No. Rekening Bank		: Bank  ________________ No __________________________
9.	Nomor telepon rumah/kos di Malang yang bisa dihubungi: …………………………….
10.	Nomor HP		: …………………………
	
	Dengan ini saya mengajukan beasiswa Unggulan Supersemar tahun 2011, dengan melampirkan:
1.	Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
2.	Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3.	Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) Semester Gasal dan Semester Genap 
4.	Fotokopi Kartu Susunan Keluarga
5.	Surat Keterangan penghasilan orang tua (ayah dan Ibu) Asli 
6.	Surat Keterangan Aktif Ormawa/SK/Sertifikat (jika ada)

B.	KETERANGAN SINGKAT TENTANG SAYA SEBAGAI BERIKUT:
1.	Nama Ayah	:……………………….…… (masih hidup/wafat*)
	      Meninggal Tgl	:…………………………….		
2.	Nama Ibu	:……………….…………… (masih hidup/wafat*)
	Meninggal Tgl	:……………………………. 
3.	Pekerjaan Ayah/Wali *)	:…………………..................
4.	Pekerjaan Ibu	:……………………………..
5.	Penghasilan Ayah/Wali *)	:  Rp …………….…(surat keterangan penghasilan tahun 2010)
6.	Penghasilan Ibu	:  Rp……………. ... (surat keterangan penghasilan tahun 2010)
7.	Alamat orang tua	: ………………………….……………
8.	Nomor telephone	:….……………………
9.	Nomor HP	:….……………………

Nama anak yang menjadi tanggungan orang tua/wali :
No	Nama	L/P	Umur
(Tahun)	
Pekerjaan/Sekolah 
	Hubungan Keluarga 	
1.						
2.						
3.						
4.						

Jumlah tanggungan : … 

*) Coret yang tidak perlu

C.	KETERANGAN BELAJAR 
1.	Prestasi belajar tiap semester
a. Semester VIII	:  Th ……./….…..	SKSN ………… SKS ……………IP ………..
b. Semester VII	:  Th……./….…..	SKSN ………… SKS ……………IP ………..
c. Semester VI	:  Th……../….…..	SKSN ………… SKS ……………IP ………...
d. Semester V	:  Th……../.……..	SKSN ………… SKS ……………IP ………...
e. Semester IV	:  Th……./.……..	SKSN ………….SKS ……………IP ………...
f. Semester III	:  Th……./….…..	SKSN ………… SKS ……………IP ………...
g. Semester II	:  Th….…./.……..	SKSN ………… SKS ……………IP ………...
h. Semester I	:  Th……../….…..	SKSN ………… SKS ……………IP ………...

2.	IP Kumulatif   = Jumlah sksn : ……….. :    IPK: ……..
		                            Jumlah sks   : …………

D.	KETERANGAN KEGIATAN MAHASISWA (DUA TAHUN TAHUN TERAKHIR)
1.	Aktivitas dalam kepengurusan Organisasi Kemahasiswaan (fotokopi piagam/SK terlampir).

      JABATAN               NAMA ORMAWA  	         NO. DAN TGL.SK/TAHUN
	………………….…………………………………………………….
	 ………………….…………………………………………………….
	………………….…………………………………………………….
	………………….…………………………………………………….
2.	Aktivitas dalam kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain: (fotokopi Piagam terlampir)
	   ………………………………………………………………………………………
	   ……………………………………………………………………………………… 
	   ………………………………………………………………………………………

E.	KETERANGAN LAIN
1.	Surat keterangan Yatim Piatu dari ……………………… ..
2.	Sudah/Belum Menikah*) …………………………………….
3.	Sebagai mahasiswa UM saya pernah menerima jenis beasiswa…..…………pada tahun……….

Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan saya bersedia menerima 
segala konsekuensinya apabila ini tidak benar.

                                                            Malang, ……………                                                                       
                                                	Pemohon                                                          

                                                                      …………………………..
		                                                         Nama terang
Malang, …………………
Mengetahui dan Menyetujui
Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan
Fakultas ………………………………, 

NIP…………………………………………

Keterangan
*) Coret yg tidak perlu