Formulir POMDA Jatim 09
FORMULIR PENDAFTARAN
PEKAN OLAHRAGA MAHASISWA DAERAH (POMDA) JATIM 2009
CABANG OLAHRAGA PENCAK SILAT
Perihal: Pendaftaran peserta POMDA Kepada Yth.
Jatim 2009 Cabor Pencak Silat Pan Pel POMDA Jatim 2009
Asal PT: ………………………………………… Cabor Pencak Silat
d/a Bagian Kemahasiswaan
Universitas Negeri Malang (UM)
Jl. Surabaya 6, Malang
(Gedung A3, lantai 3)
Telp. 0341-551312 psw 136-137
Fax. 0341-556775
OFFICIAL FORM KM-01
NO | NAMA | PA/PI | JABATAN | TANGGAL LAHIR |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
ATLET (PESILAT)
NO | NAMA | PA/PI | KATEGORI TANDING | TANGGAL LAHIR |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. | ||||
8. | ||||
9. | ||||
10. | ||||
11. | ||||
12. | ||||
13. | ||||
14. | ||||
15. |
…………………., ……………….. 2009
Purek/Puket/Ass. Dir
Bid. Kemahasiswaan,
…………………………………….